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1. QUELQUES RAPPELS SUR LA THROMBOSE POUR COMPRENDRE L'UTILITÉ D'UNE THROMBECTOMIE, IL EST ESSENTIEL DE PROCÉDER À QUELQUES RAPPELS SUR LA FORMATION D’UN THROMBUS (OU THROMBOSE).

UN THROMBUS EST UN CAILLOT DE SANG QUI SE FORME À L’INTÉRIEUR D’UN VAISSEAU SANGUIN, SOIT UNE VEINE, SOIT UNE ARTÈRE. QUELLES SONT LES CAUSES DE LA THROMBOSE ? Plusieurs facteurs sont à

l'origine de la formation d'une thrombose : * des dommages de la paroi de l’artère ; * des troubles de la coagulation (hypercoagulabilité : le sang coagule plus qu’en temps normal)

; * une stase sanguine artérielle ou veineuse (entraînée par un manque de mobilité ou une grossesse, notamment). Les thromboses se forment principalement au niveau des veines superficielles

et profondes des membres inférieurs. Cependant, elles peuvent être localisées au niveau de tous les vaisseaux sanguins de l’organisme. Le thrombus peut potentiellement se détacher et migrer

vers d’autres veines et artères. Lorsqu’il bouche l’artère pulmonaire, il provoque une embolie pulmonaire. Lorsqu’il touche l’artère coronaire, il provoque un infarctus du myocarde. Il est

à l’origine d’un accident vasculaire cérébral (AVC), lorsqu’il obstrue une artère cérébrale. 2. LA THROMBECTOMIE, DÉFINITION. La thrombectomie est une OPÉRATION QUI CONSISTE À RETIRER LE

CAILLOT PAR VOIE ENDOVASCULAIRE. Son indication principale est l’élimination d’une thrombose en cas d’accident vasculaire ischémique aigu. Elle est également indiquée en cas d’embolie

pulmonaire et de thrombose veineuse profonde. Pour schématiser, l’opérateur insère un cathéter à l’aide d’un guide au niveau de la voie choisie (généralement l’artère fémorale, localisée au

niveau de la cuisse). Ce guide est ensuite déplacé jusqu’à l’artère pulmonaire ou l’artère cérébrale obstruée. Le caillot est ensuite éliminé après avoir été ôté à l’aide du dispositif. On

décrit cette technique selon les termes _"thrombectomie par dispositif intraveineux introduit par voie transcutanée"_. Cette intervention est exécutée par des neuroradiologues,

notamment en cas d’AVC, dans un centre de neuroradiologie interventionnelle certifié. En 2016, il existait 37 centres de neuroradiologie interventionnelle en France. La Société française de

neuroradiologie a énoncé les conditions de prise en charge des patients souffrant d'AVC en France, dans la charte de la thrombectomie. 3. COMMENT SE PASSE UNE THROMBECTOMIE ? LA

THROMBECTOMIE MÉCANIQUE EST RÉALISÉE AU BLOC OPÉRATOIRE, sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale, selon les cas. Le patient est allongé. Une incision est réalisée au niveau de

l’artère fémorale. Une sonde est ensuite introduite jusqu’à l’artère obstruée. Cette opération est réalisée sous contrôle radioscopique. Le dispositif permet de saisir le caillot de sang et

de le retirer délicatement. Pour procéder au retrait du caillot, le praticien dispose de plusieurs dispositifs : * les coils retrievers (que l’on peut décrire comme des systèmes

"tire-bouchon") ; * les dispositifs d'aspiration du caillot ; * les stents retrievers, dispositifs avec lesquels le praticien capture le caillot de sang. Le patient est

ensuite surveillé en période postopératoire dans un service de soins adapté. 4. QUAND FAIRE UNE THROMBECTOMIE ? LA THROMBECTOMIE EST INDIQUÉE LORSQU’UN CAILLOT DE SANG BOUCHE UNE ARTÈRE OU

UNE VEINE PROFONDE. ELLE EST RÉALISÉE EN PARALLÈLE D’UNE THROMBOLYSE INTRAVEINEUSE (ADMINISTRATION DE TRAITEMENTS THROMBOLYTIQUES) LORSQUE LE CAILLOT N’A ÉTÉ QUE PARTIELLEMENT DISSOUS. ELLE

EST ÉGALEMENT INDIQUÉE EN CAS DE CONTRE-INDICATION À LA THROMBOLYSE OU EN CAS D'ÉCHEC DE CETTE DERNIÈRE. C’EST UN TRAITEMENT RÉALISÉ EN URGENCE, EN CAS D’EMBOLIE PULMONAIRE OU

D’ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL (LORSQU’UN THROMBUS BOUCHE UNE ARTÈRE CÉRÉBRALE, IL S'AGIT D’UN ACCIDENT ISCHÉMIQUE TRANSITOIRE), POUR RÉDUIRE LE RISQUE DE SÉQUELLES LOURDES. CE

TRAITEMENT D'URGENCE DOIT ÊTRE RÉALISÉ DANS LES 4 À 6 HEURES SUIVANT LE DÉBUT DES SYMPTÔMES D’ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRALE OU D’EMBOLIE PULMONAIRE. EN CAS DE THROMBOSE VEINEUSE

PROFONDE, LA THROMBECTOMIE EST ÉGALEMENT INDIQUÉE DANS CERTAINS CAS DE FIGURE. THROMBECTOMIE EN CAS D’AVC Une évaluation technologique, élaborée en 2015 par la Haute Autorité de santé,

précise que la thrombectomie présente un intérêt significatif dans le cadre du traitement d’un AVC ischémique aigu. Certaines conditions doivent cependant être suivies dans ce cas. En effet,

il faut réaliser le traitement dans les 6 heures suivant l'apparition des premiers symptômes. En outre, selon l’instance, la thrombectomie réduirait la morbidité liée à l'AVC.

Elle aurait également _"un impact sur l'autonomie et la dépendance des patients, ainsi que sur la qualité de vie à 90 jours suivant l’AVC"_, pour les patients ayant été

traités. En effet, les séquelles neurologiques seraient moins importantes chez les patients ayant été traités par thrombectomie. 50 à 60% d’entre eux retrouvent leur autonomie grâce à cette

méthode. En cas d’AVC, l’équipe médicale opte pour la thrombectomie après concertation entre le neurologue vasculaire et un neuroradiologue. LA THROMBECTOMIE EST RÉALISÉE PAR UN

NEURORADIOLOGUE INTERVENTIONNEL, qui est spécifiquement formé pour réaliser cette intervention. THROMBECTOMIE EN CAS D’EMBOLIE PULMONAIRE L’embolie pulmonaire se produit lorsqu'une

thrombose obstrue partiellement ou totalement l’artère pulmonaire. Il s'agit d’une urgence médicale. Elle doit être traitée rapidement afin d’éviter le décès du patient. La

thrombectomie est indiquée seulement en cas d’embolie pulmonaire grave, c'est-à-dire lorsqu’elle entraîne une souffrance cardiaque. Avant de réaliser cette intervention, il est

primordial de localiser le caillot de sang de manière précise. Il faut donc réaliser une artériographie ou une angiographie ainsi qu’un écho doppler veineux ou un scanner et une IRM

cérébrale, en cas d’accident ischémique transitoire. 5. COMMENT DISTINGUER THROMBECTOMIE, EMBOLECTOMIE OU THROMBOLYSE ? Une thrombose est définie par un caillot sanguin qui ne migre pas. Dès

qu'il se déplace, il devient un embole. Un embole peut être une tumeur, un foyer infectieux, du tissu graisseux, un corps étranger, une tumeur, du liquide amniotique ou être gazeux

(quantité d’air inséré au niveau de la circulation sanguine). Un embole peut être à l'origine d’un accident ischémique, tout comme un thrombus. Une thrombectomie consiste à éliminer un

caillot sanguin, tandis qu’une embolectomie consiste à éliminer un embole (qui n’est donc pas forcément un caillot de sang). Une thrombolyse est une thérapeutique dédiée à l’élimination d’un

caillot sanguin. ELLE S’APPUIE SUR L’ADMINISTRATION DE TRAITEMENTS DITS THROMBOLYTIQUES, c’est-à-dire qu’ils entraînent la lyse ou la dissolution du caillot sanguin. Le risque hémorragique

lié à l'administration de ces traitements est donc non négligeable. 6. QUELLE CONVALESCENCE APRÈS LE RETRAIT DU CAILLOT DE SANG ? Après une thrombectomie, il est essentiel de rester au

repos. L’équipe médicale et paramédicale vérifie les paramètres vitaux du patient de manière régulière. Le patient est monitoré et la pression artérielle est vérifiée régulièrement. SUITE À

UNE THROMBECTOMIE, LE PATIENT EST AU REPOS STRICT PENDANT ENVIRON 3 HEURES. Un pansement compressif est réalisé au niveau de la voie d'abord (artère fémorale) afin d'éviter les

saignements. Les principaux risques sont l'hémorragie et la récidive d'AVC ou d’EP. L'infirmier surveille tout signe d'apparition d’hémorragie, tels que les hématomes,

les gingivorragies (saignements des gencives) ou une épistaxis (saignement de nez). Un lever précoce est réalisé dans les 24 heures. Pour éviter la récidive d’AVC ischémique ou d’embolie

pulmonaire, le patient est mis sous traitement anticoagulant (héparine à bas poids moléculaire, relayée par anticoagulants oraux directs ou antivitamines K). Une surveillance biologique est

réalisée en parallèle de la mise en place d’un traitement sous antivitamines K. En cas d’AVC, la convalescence dépend des séquelles. Certains patients subissent une perte de mobilité

(hémiparésie, hémiplégie). Le retour à domicile doit donc être préparé, en fonction des aides et aménagements à mettre en place. 7. COMMENT PRÉVENIR LA THROMBOSE ? Après le retour à

domicile, les patients autonomes doivent être vigilants et éviter les facteurs de risques cardiovasculaires ainsi que les facteurs de risques de thromboses. Il est donc nécessaire de : *

arrêter (ou éviter) de fumer : le tabagisme est un facteur de risque de thrombose ; * mettre en place ou de continuer à pratiquer une activité sportive. Le surpoids et l'obésité sont

des facteurs de risques de thrombose. Il est donc essentiel d’adopter un régime alimentaire équilibré, de perdre du poids et de tenter de maintenir son poids de santé en cas

d'antécédents d’accident thromboembolique. Pour METTRE EN PLACE UNE ALIMENTATION ÉQUILIBRER, il faut privilégier les fruits et légumes et limiter les aliments frits et trop sucrés ; *

éviter la stase veineuse. Il faut donc mobiliser les jambes. Il est recommandé de porter de bas de contention de classe II, pendant un voyage en avion surtout (une prescription médicale est

nécessaire). Pour prévenir les thromboses, sans bas de contention, il faut réaliser des mouvements de flexion extension et mobiliser ses jambes, au cours du voyage. * consulter régulièrement

un médecin pour vérifier la pression artérielle et effectuer un suivi de l’efficacité du traitement anticoagulant. Il est également essentiel de traiter toute maladie favorisant la

formation de thrombus comme l’hypercholestérolémie, l'athérosclérose ou le diabète. Sources : _AVC ischémique aigu : intérêt de la thrombectomie mécanique, Haute Autorité de Santé, HAS_

_La Thrombectomie | Société Française de Neuroradiologie_ _2.4.4.1 Traitement médical de l'ischémie cérébrale en phase aigue. - Campus de Neurochirurgie_ _Traitement de l'accident

vasculaire cérébral, elsevier.fr_ _Référentiels bonnes pratiques, Société Française de Neuroradiologie_ À LIRE AUSSI : ⋙ Covid long : des caillots sanguins anormaux repérés chez les

patients atteints ⋙ Caillot de sang (thrombose) : les symptômes à reconnaître et les différents traitements ⋙ AVC (Accident vasculaire cérébral) : symptômes, causes, traitements et

prévention